یک پژوهشگر آسیب های اجتماعی: بیمه ها به وظیفه خود عمل نمی کنند!

به گزارش خبرنگار جی پلاس، چقدر به پزشک خود اعتماد دارید؟ به نظر شما در بیمارستان ها، پرستاران، پزشکان جوان و اساتیدشان، بهیاران خدمه بیمارستان به بیماران به خوبی رسیدگی می کنند؟ آیا از وضعیت کنونی راضی هستید؟

وقتی درمورد رابطه پزشک و بیمار حرف می زنیم اغلب برای چالش بی اعتمادی به پزشک و هزینه های بالای درمان یا بی حوصلگی پزشک و بد خلقی بیمار به دنبال دلایلی بین این دو می گردیم. اما انگار فراموش کرده ایم که روابط بیمار و پزشک جایی بیرون از این ساختار و از سوی سازمانی دیگر ساخته و هدایت می شود.

بیمه، که وظیفه حفاظت از یک فرد یا سازمان دربرابر آسیب احتمالی یا رخ داده را دارد، اگرچه دور و حاشیه ای به نظر می آید اما نقش بسیار تعیین کننده ای در این حوزه دارد.

سازمان های بیمه گر صاحبان اصلی منابع مالی نظام سلامت و مسئول توزیع عادلانه آن به نفع ترویج سلامت پایدار هستند. وظیفه ای که به زعم یاسر باقری، دانشجوی دکتری رفاه اجتماعی دانشگاه علامه طباطبایی نتوانستند به خوبی به آن عمل کنند.

باقری رابطه پزشک و بیمار را رابطه ای نامتعادل و نابرابر می داند که کفه ترازوی پزشکان سنگین تر است، او نتیجه گیری می کند که چنین رابطه ای نباید تبدیل به یک رابطه اقتصادی بشود.

**رابطه پزشک و بیمار در ایران را چطور ارزیابی می کنید؟

رابطه موجود میان پزشک-بیمار رابطه‌ای اساساً نامتعادل است چون پزشک از بیمار اطلاعات بیشتری دارد درکنار اقتدار اجتماعی او به پزشک قدرت بیشتری می دهد. بنابراین بیمار که نیازمند به درمان است تسلیم این اقتدار می شود. دراینجا باید به کمک یک واسطه تبدیل به رابطه برابر شود.

یکی از همین واسطه ها بیمه ها هستند که قرار بود با مداخله کردن در این رابطه نامتقارن بودن اطلاعات در این رابطه را در هم شکنند و هم با توزیع ریسک، هزینه پرداخت از جیب بیماران را کاهش دهند. اما در عمل بیمه‌ها به فعالیت های مالی مشغول شدند.

**آیا بیمه توانسته اند به عنوان یک واسط عمل کنند؟

خیر. براساس آمارها در همین کار هم موفق نبوده اند. درصد پرداخت از جیب در ایران حدود 3 برابر کشوری مانند ایالات متحده است که از بخش خصوصی بسیار گسترده‌ای برخوردار است. اما نکته مهم در این زمینه، صرفا ناشی از ضعف عملکرد بیمه‌ها نیست، بلکه به سیاست‌گذاری و نظارت! متولی نظام سلامت مرتبط است.

**متولیان نظام سلامت در مدیریت رابطه بیمار با ارائه دهندگان خدمات که دیروز فقط در نقش پزشک بودند و امروز در نقش بیمارستان ها و پرستاران و ... فعالیت می کنند، چه نقشی دارند؟

سیاست‌گذاری حوزه سلامت با گسترش بخش خصوصی دشوارتر شده است. به همین دلیل عرض می کنم که سیاست گذاری درست حتی از سازمان های بیمه گر هم مهم تر است. امروز ایالات متحده به‌عنوان دارنده یکی از بزرگترین و آزادترین بازارهای نظام‌های سلامت دنیا توانسته با تدوین سیاست‌های دقیق، پیچیده و سخت‌گیرانه، این بازار دشوار را کنترل کند اما گسترش بخش خصوصی مانع از عمل به قانون شده و عملا بر ناکارآمدی بخش ها اضافه می کند. بنابراین باید هر دو عامل یعنی سیاست‌گذاری (طبیعتا همراه با نظارت) و بیمه اجتماعی، با هم می‌توانند چالش های نظام سلامت در ایران را سامان بخشند. می‌توان مطمئن بود که تا زمان شکل‌ نگرفتن «نظام ارجاع»، عملاً بیمه ها هم کارآمدی ندارند.

**چه موانعی بر سر راه نظارت دقیق بر عملکرد پزشکان و نظام سلامت وجود دارد؟

در تاریخ ایران پس از انقلاب، وزارت بهداشت به عنوان سیاست‌گذار حوزه سلامت همواره توسط پزشکان اداره شده و در غالب موارد مدافع صنف پزشکان بوده است. در برخی موارد حتی مدیریت بیمه‌های اجتماعی نیز به پزشکان داده شده است. به همین دلیل نمی توانیم مطمئن باشیم که این پزشکان منافع صنفی خود را بر حمایت از بیماران ترجیح نداده باشند.

از سوی دیگر قدرتمندترین تشکل صنفی در کشور، سازمان نظام پزشکی است که اگرچه وظیفه اصلی آن ترویج اخلاق حرفه ای و بهبود رابطه پزشک-بیمار است اما چنین ادعایی بیشتر به شوخی می‌ماند تا واقعیتی مطلوب.

وجود این سازمان صنفی قدرتمند درکنار این نهاد متولی باعث نوعی سهل‌گیری در نظارت بر رفتار پزشکان می شود؛ به‌نحوی که در برهه‌ای که احساس می‎‌شده تعرفه‌ها پایین‌تر از میزان واقعی است، پدیده‌ای به نام «زیرمیزی» به‌سادگی امکان‌پذیر شده و بر سیاست‌های رسمی تفوق یافته است. این مسئله را در کنار این موضوع بگذارید که نظام تعرفه‌گذاری در ایران همچون سایر نظام‌ها یا ابزارهای وارداتی از شکل پیچیده خود خارج شده و به‌صورت شکسته و ناقص مورد استفاده قرار گرفته است.

بنابراین سیاست‌گذاری سلامت و مناسبات قدرت عملاً نتوانسته به کاهش رابطه عمودی پزشک- بیمار منتهی شود؛ اگر نگوییم چنین رابطه‌ای را تشدید کرده است.

**چه زمانی می توانیم اعتماد بین پزشک و بیمار را بیشتر کنیم؟

رابطه پزشک-بیمار، صرفاً یک رابطه اقتصادی نیست که با مداخله بیمه‌ها بهبود یابد، بلکه یک رابطه اجتماعی-فرهنگی نیز هست و این مسئله نیازمند بازتعریف رابطه مذکور است. برای مثال یکی از اقدامات موثر که می تواند درکنار تغییرات محتوایی رخ دهد، تغییر عنوان بیمار به مراجعه کننده است.

متاسفانه سیاستگذاری سلامت همچنان مسیر سنتی ارتباط پزشک و بیمار را ادامه می دهد و در برابر تغییرات گریزناپذیر دوران جدید مقاومت می‌کند. همین مسئله سبب مخدوش شدن رابطه پزشک-بیمار و مخدوش شدن اعتماد در دوران جدید شده است.

اگر خواهان بازگردانی اعتماد به این پزشکان خدوم هستیم، باید از بازنگری در این رابطه استقبال کنیم:

* پزشک مشخصاً باید زمان قابل توجهی را به فرد مراجعه‌کننده اختصاص دهد؛ *نوع رابطه نباید عمودی باشد تا فرد در توضیح وضعیت خود، دست به سانسور نزند و یا مورد مهمی از قلم نیفتد؛

*به فرد درباره وضعیت بیماری یا اختلال جسمی و روانی توضیح کافی داده شود.

*تا زمانی که پزشک خود را ملزم به چنین توضیحی نداند و قوانین و نظارت جدی بر آن حاکم نباشد، نمی‌توان به بازگشت اعتماد به رابطه امیدوار بود.

**فکر می کنید کدام یک از گروه های درگیر این تغییر را آغاز می کنند؟

انتظار نمی‌رود که خود پزشکان تغییر را آغاز کنند، بلکه این بازنگری باید در سطح سیاست‌گذاری و همراه با نظارت‌های دقیق صورت گیرد؛ این مسئله بیش از هر کس به نفع تکریم جایگاه پزشکان در جامعه خواهد بود.