بحران تازه ابولا در کنگو و اوگاندا، نقصی بنیادین در نگاه جهانی به آمادگی در برابر همهگیریها را آشکار میکند: جهان بیش از حد بر کشف عوامل بیماریزا، واکسنها و فناوریهای مهار بیماری تمرکز کرده و کمتر به واقعیتهای انسانی و سیاسی توجه دارد. در حالی که جنگ، آوارگی، فقر، بیاعتمادی عمومی و نابودی زیرساختهای درمانی زمینه گسترش بیماریها را فراهم میکنند، نظام جهانی سلامت همچنان بسیاری از شیوعها را بهعنوان رویدادهایی صرفاً زیستی و فنی میبیند؛ رویکردی که ممکن است در برابر همهگیری بعدی ناکافی باشد.
سرویس بینالمل جماران: در حالی که نمایندگان کشورهای مختلف این هفته در ژنو گرد هم آمدهاند تا در مجمع جهانی بهداشت درباره آمادگی در برابر همهگیریها گفتوگو کنند، بحران ابولا در جمهوری دموکراتیک کنگو و اوگاندا بار دیگر ساختار و توان پاسخگویی جهانی به شیوع بیماریهای خطرناک را به آزمون گذاشته است.
در ۱۵ مه، جمهوری دموکراتیک کنگو پس از تأیید آزمایشگاهی چندین مورد ابتلا و گزارش دهها مورد مرگ مشکوک، رسماً از آغاز همهگیری تازه ابولا در استان ایتوری، در شرق این کشور، خبر داد. اندکی بعد، گسترش بیماری به اوگاندا نیز تأیید شد. دو روز پس از آن، مدیرکل سازمان جهانی بهداشت، بدون آنکه ابتدا کمیته اضطراری تشکیل دهد، این شیوع را «وضعیت اضطراری بهداشت عمومی با نگرانی بینالمللی» اعلام کرد؛ اقدامی که بیسابقه توصیف شده است.
پرسشهای فوری در چنین شرایطی آشنا هستند: دامنه شیوع بیماری تا چه اندازه گسترده است؟ موارد ابتلا با چه سرعتی میتوانند شناسایی شوند؟ آیا واکسن در دسترس است؟ و میزان تهدید برای کشورهای غربی چقدر خواهد بود؟ با این حال، شاید پرسش اصلی که باید مطرح شود این باشد: نظامهای درمانی شکننده چگونه میتوانند در برابر چنین بحرانهایی دوام بیاورند؟
محدودیتهای عملی در پاسخ به شیوع کنونی ابولا را نمیتوان نادیده گرفت. اشغال بخشهای وسیعی از شرق کنگو از سوی گروه شبهنظامی M23، که از حمایت رواندا برخوردار است، اقتدار حاکمیتی را در این منطقه چندپاره کرده و دسترسی بشردوستانه را در ناحیهای که خود درگیر منازعه است، پیچیدهتر ساخته است. در کنار آن، کاهش کمکهای خارجی نیز شرکای اجرایی محلی را بهشدت تضعیف کرده است. همزمان، اعتماد عمومی به مقامهای ملی، سازمان ملل متحد و نهادهای بینالمللی بهداشتی تا حد زیادی از میان رفته است.
در جریان آخرین شیوع بزرگ ابولا در شرق کنگو، از سال ۲۰۱۸ تا ۲۰۲۰، اقدامات غربالگری بارها در میان جمعیتهایی که تحت تأثیر درگیری و آوارگی قرار داشتند، ناکام ماند. جوامعی که با ناامنی مزمن، سوءتغذیه گسترده، مالاریا و خشونت زندگی میکردند، اغلب مداخلاتی مانند رهگیری تماسها و «دفن ایمن» توسط پلیس را جدا از واقعیتهای گستردهتر سلامت و زندگی روزمره خود میدیدند. در جریان آن همهگیری، بیش از ۴۰۰ حمله به مراکز درمانی و نیروهای امدادی و پاسخگو ثبت شد؛ حملاتی که چرخههای بیاعتمادی را تشدید کرد و همچنان بر نحوه پاسخ به شیوع بیماری در شرایط کنونی اثر میگذارد.
سویه بوندیبوگیو، که عامل همهگیری کنونی ابولاست، هیچ واکسن تأییدشده یا درمان اثباتشدهای ندارد. با این حال، این موضوع لزوماً به معنای آن نیست که شیوع کنونی همان سناریوی آخرالزمانیای را رقم میزند که در سالهای اخیر بر ادبیات جهانی آمادگی در برابر همهگیریها سایه انداخته است.
همهگیری کووید-۱۹ الگوی آمادگی جهانی را به سمت تمرکز بیشتر بر مهار فناورانه سوق داد؛ الگویی که واکسن، ابزارهای فنی، مالکیت فکری و انتقال فناوری را در مرکز توجه قرار میدهد. اما شیوع کنونی ابولا، نقص مهمی را در این رویکرد آشکار میکند. در حالی که مذاکرات درباره توافقنامه همهگیری سازمان جهانی بهداشت همچنان عمدتاً بر بحثهایی مانند واکسنها، مالکیت فکری و انتقال فناوری متمرکز است، توجه کمتری به نیروها و عوامل انسانی شده است؛ همان عواملی که در نهایت تعیین میکنند آیا شیوعهای خطرناک واقعاً قابل مهار خواهند بود یا نه.
ابولا و شکاف پنهان در نظام جهانی آمادگی در برابر همهگیریها
برای بیش از یک قرن، کنترل شیوع بیماریها تحت تأثیر میراث فکری پزشکی گرمسیری و بهداشت عمومی شکل گرفته است؛ میراثی برخاسته از چارچوبی استعماری که بر کنترل بیماریهای مشخص تمرکز داشت، آن هم به شیوههایی که تجارت، گسترش نظامی و اداره سرزمینها را تسهیل میکرد. اگرچه کشورهای غربی توانستند بیماریهای همهگیر را در داخل مرزهای خود از طریق سرمایهگذاریهای افقی در حوزههایی مانند بهداشت عمومی، مسکن، تغذیه، حمایتهای کارگری و زیرساختهای عمومی کاهش دهند، اما سلامت جهانی در مناطق فقیرتر معمولاً حول کارزارهای عمودی سازماندهی شد؛ کارزارهایی که هر بار یک عامل بیماریزای خاص را هدف قرار میدادند.
آمادگی مدرن در برابر همهگیریها، بهویژه پس از شیوع سارس در سال ۲۰۰۳، بخش زیادی از همین منطق را به ارث برد. این رویکرد از یک سو به پیشرفتهای علمی چشمگیری کمک کرد، اما از سوی دیگر، تمرکز خود را بهطور محدود بر مداخلات فناورانه گذاشت و شرایط ساختاریای را که تعیین میکنند آیا شیوع بیماریها به فاجعه تبدیل میشوند یا نه، به حاشیه راند. ابزارهای فناورانه اهمیت بسیار زیادی دارند، اما تمرکز افراطی صرف بر این راهحلها و بر عوامل بیماریزای منفرد، تهدید بزرگتری را که در حال شکلگیری است پنهان میکند: فروپاشی تدریجی نظامهای انسانیای که برای مهار شیوعها پس از ظهور آنها ضروری هستند.
ابولا همچنان به دلیل مرگبار بودنش هراسانگیز است، اما از آنجا که انتقال آن از طریق تماس با مایعات بدن فرد آلوده رخ میدهد، گسترش آن بسیار دشوارتر از ویروسهای تنفسی است؛ به همین دلیل، اقدامات کنترل عفونت در برابر آن میتواند بسیار مؤثر باشد. همهگیری ابولا در غرب آفریقا در سالهای ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۶ پیامدهای فاجعهباری را نشان داد که این بیماری میتواند برای نظامهای درمانی شکننده منطقهای و اقتصادهای محلی به همراه داشته باشد. در عین حال، همان همهگیری آشکار کرد که تهدید مستقیم ابولا برای بیشتر جمعیتهای غربی، در مقایسه، محدودتر است.
همین تهدید محدود، به توضیح پویایی سیاسیای کمک میکند که در نشستهای مربوط به همهگیریها بهندرت بهصورت آشکار به آن اذعان میشود. اگرچه از شیوع بیماریهایی مانند ابولا و هانتاویروس برای تأکید بر فوریت توافقنامههای همهگیری و برنامههای آمادگی استفاده میشود، دولتهای غربی در عمل اغلب بسیار کمتر از آنچه در ادبیات رسمی و سخنانشان نشان میدهند، نگران به نظر میرسند.
توجه پایدار جهانی همچنان به شکلی چشمگیر گزینشی باقی مانده است. شیوعهایی که در کشورهای ثروتمند نگرانی معنادار و فوریت مداوم ایجاد میکنند، معمولاً آنهایی هستند که تصور میشود توانایی بیثبات کردن اقتصادهای پیشرفته و نظامهای درمانی آنها را دارند؛ مانند کووید-۱۹ یا آنفلوانزای همهگیر. ابولا در جریان همهگیری غرب آفریقا در سالهای ۲۰۱۴ تا ۲۰۱۶، به دلیل مرگبار بودن و تصاویر تکاندهندهاش، ترسی گسترده ایجاد کرد. اما عواملی که در نهایت بیشترین واکنش بینالمللی را برمیانگیزند، نه الزاماً مرگبارترین بیماریها، بلکه واگیردارترین آنها هستند.
ابولا شکافی عمیق را در نظام جهانی آشکار میکند: نابرابری. شیوعهایی مانند ابولا، آبله میمونی، سیاهزخم، وبا، مالاریا و فلج اطفال، بهطور نامتناسبی در محیطهای درگیر منازعه پدیدار میشوند؛ جایی که نظامهای درمانی از پیش بر اثر خشونت، آوارگی، فقر و کمسرمایهگذاری تضعیف شدهاند. برای نمونه، آبله میمونی در سال ۲۰۲۳ بهعنوان یک همهگیری بزرگ و پایدار در شرق کنگو ظهور کرد؛ منطقهای که ناامنی، خشونت جنسی و ضعف نظامهای پایش و مراقبت بیماری، شرایطی مناسب برای انتقال طولانیمدت فراهم کرده بود.
افزون بر این، واکنش به شیوع اخیر هانتاویروس که با یک کشتی تفریحی منشأگرفته از آرژانتین مرتبط بود، واقعیتی ناخوشایند را برجسته میکند: شناسایی شیوعها همچنان تا حد زیادی به اعتماد، شفافیت و شبکههای غیررسمی حرفهای وابسته است، نه صرفاً به نظامهای جهانی پایش و مراقبت.
در شرق کنگو، همین اطلاعات بالینی غیررسمی اکنون در معرض تهدید قرار گرفته است. پزشکان و کارکنان محلی بهداشت بهطور فزایندهای گزارش میدهند که ارتباطاتشان از سوی گروههای مسلح، از جمله M23، رصد میشود. به اشتراک گذاشتن عکسهای بیماران، گفتوگو درباره شیوع بیماریها یا انتقال اطلاعات بالینی میتواند خطر بازداشت، ناپدید شدن یا حتی اعدام را به همراه داشته باشد؛ زیرا گروههای مسلح این اطلاعات را از نظر سیاسی یا نظامی حساس تلقی میکنند. در چنین شرایطی، این فرض که شیوع بیماریها بهسرعت و با شفافیت گزارش خواهند شد، از واقعیت فاصله دارد.
کارکنان سلامت، اعتماد عمومی و ضعفهای پنهان در نظام جهانی پایش بیماریها
کارکنان حوزه سلامت معمولاً نخستین قربانیان شناختهشده در شیوعهای ابولا هستند؛ زیرا بیمارستانها از نظر همهگیرشناختی، به نقاط داغ انتقال بیماری تبدیل میشوند و میتوانند روند سرایت را تشدید کنند. خوشههای اولیه ابتلا معمولاً پرستاران یا پزشکان را دربرمیگیرد، در حالی که بسیاری از بیماران از ترس ابتلا به ابولا یا مرگ در تنهایی در واحدهای ایزوله، از مراجعه برای دریافت درمان خودداری میکنند. البته همهگیری کووید-۱۹ نیز پویایی مشابهی را در سطح جهانی آشکار کرد؛ در چین، پزشکانی که در پایان سال ۲۰۱۹ تلاش کردند درباره ظهور یک شیوع خطرناک و تازه تنفسی به همکاران خود هشدار دهند، از سوی مقامها خاموش شدند.
مدتها پیش از آنکه دولتها ساختارهای پیچیده و رسمی آمادگی در برابر همهگیریها را ایجاد کنند، پزشکان شبکههای هشدار و پایش خود را ساخته بودند. «برنامه پایش بیماریهای نوپدید» یا ProMED که در سال ۱۹۹۴ تأسیس شد، به یکی از مورد اعتمادترین نظامهای اطلاعاتی جهان درباره شیوع بیماریها تبدیل شد؛ سامانهای که هشدارهای اولیه درباره سارس، مرس و کووید-۱۹ را منتشر کرد، آن هم اغلب چند هفته پیش از آنکه دولتها بهصورت عمومی آنچه را در حال وقوع بود تأیید کنند.
با این حال، نظامهای پایش و مراقبت بیماری تنها به اندازه محیطهای سیاسیای که در آن فعالیت میکنند، مؤثر هستند. دولتها همچنان در شرایطی که منافع اقتصادی یا سیاسی خود را در معرض تهدید میبینند، شیوع بیماریها را پنهان، سرکوب یا بهصورت سیاسی مدیریت میکنند. تجربه کووید-۱۹ به جهان نشان داد که در مبارزه با گسترش بیماری، شفافیت و اعتماد عمومی ممکن است به اندازه ظرفیت توالییابی ژنتیکی و توسعه واکسن اهمیت داشته باشند.
اکنون حتی همین نظامهای پزشکمحور نیز بیش از گذشته شکننده شدهاند. از سال ۲۰۲۲، تغییر در رهبری و ایجاد دیوار پرداخت در ProMED نگرانیهایی را در میان دانشمندان و متخصصان حوزه شیوع بیماریها برانگیخته است؛ نگرانی از اینکه یکی از مهمترین شبکههای مستقل اطلاعات همهگیری در جهان دیگر به اندازه گذشته قابل اتکا نیست. این وضعیت دقیقاً در زمانی رخ داده که پایش فراملی قابل اعتماد، بیش از هر زمان دیگری ضروری شده است.
در همین حال، آمادگی جهانی در برابر همهگیریها بیش از پیش به سوی تصویری فناورانه و فریبنده از پیشگیری از بیماریها متمایل شده است؛ تصویری که تمرکز اصلی آن بر کشف عوامل بیماریزا قرار دارد. از سال ۲۰۰۹، ایالات متحده سرمایهگذاری گستردهای در برنامه «تهدیدهای نوپدید همهگیری» وابسته به آژانس توسعه بینالمللی آمریکا، یعنی USAID Emerging Pandemic Threats یا EPT، انجام داد. یکی از بخشهای مهم این برنامه، PREDICT بود؛ سامانهای که هدف آن شناسایی ویروسهایی با ظرفیت ایجاد همهگیری در میان جمعیتهای حیاتوحش بود.
در سال ۲۰۱۸، یک ارزیابی مستقل از برنامه EPT که به سفارش آژانس توسعه بینالمللی آمریکا انجام شد ــ و اکنون دیگر بهصورت آنلاین در دسترس نیست ــ نشان داد که PREDICT نتوانسته هیچیک از چهار همهگیری بزرگ اواخر دهه ۲۰۰۰ و دهه ۲۰۱۰ را پیشبینی کند: همهگیری آنفلوانزای H1N1، مرس، ابولا یا سندرم مادرزادی زیکا.
مشکل هرگز صرفاً علمی نبود. دولتها میلیاردها دلار را صرف تدابیر مقابلهای اختصاصی برای عوامل بیماریزا، پلتفرمهای واکسن و برنامههای دفاع زیستی کردند، اما توجه بسیار کمتری به انتقال هوابرد و بدون علامت، ارتباطات خطر و شکنندگیهای ساختاری نشان دادند؛ همان شکنندگیهایی که میتوانند یک ویروس را به فاجعهای جهانی تبدیل کنند. بیمارستانهای بیش از حد شلوغ، کمبود نیروی کار، دسترسی نابرابر به خدمات درمانی، زنجیرههای تأمین شکننده، بیاعتمادی سیاسی و نظامهای بهداشت عمومی کمبودجه، همان نقاط ضعفی هستند که در زمان بحران، توان مهار بیماری را از کشورها و نظامهای درمانی میگیرند.
منازعه، فروپاشی بهداشت عمومی و خطر همهگیریهای آینده
در هیچجا، رویکرد محدود و فنسالارانه به آمادگی در برابر همهگیریها، خطرناکتر از محیطهای درگیر منازعه نیست. تاکتیکهای محاصره اکنون از وابستگی جوامع به نظام درمانی سوءاستفاده میکنند. در شرق کنگو، غزه، میانمار، سودان، اوکراین و فراتر از آنها، بیمارستانها، سامانههای آبرسانی، کاروانهای امدادی و پزشکان ــ بهویژه جراحان ــ بیش از پیش به هدف تبدیل شدهاند. در چنین شرایطی، واکسیناسیون مختل میشود، شناسایی شیوع بیماریها تضعیف میگردد، ارگانیسمهای مقاوم رشد میکنند و بیماریها از مسیر ازدحام جمعیت، آوارگی و فروپاشی نظامهای بهداشتی و فاضلاب گسترش مییابند.
این وضعیتها، بحرانهای انسانی جداگانهای نیستند که در کنار خطر همهگیری وجود داشته باشند؛ بلکه خودِ آنها همان خطر اصلی هستند. با این حال، چارچوبهای جهانی آمادگی در برابر همهگیریها همچنان شیوع بیماریها را عمدتاً بهعنوان رویدادهای زیستیِ جداگانهای در نظر میگیرند که نیازمند مهار فنی هستند، نه بهعنوان نشانههایی از بیثباتی عمیق. خطر فقط این نیست که نظامهای پایش و مراقبت بیماری ممکن است در پیشبینی همهگیری بعدی ناکام بمانند؛ خطر بزرگتر این است که جهان در حال ساختن معماری پیچیدهتری برای کشف عوامل بیماریزا و رقابت در حوزه دفاع زیستی باشد، در حالی که محرکهای فوریتر و واقعیتر بیثباتی زیستی را نادیده میگیرد.
نوآوری زیستپزشکی همچنان ضروری است، اما واکسنها و درمانهای آزمایشی نمیتوانند جایگزین نظامهای درمانی کارآمد یا راهبردهای سیاسیای شوند که توان حفاظت از این نظامها را دارند. این ابزارها نمیتوانند بیاعتمادی و انگ اجتماعیای را درمان کنند که بیماران را از مراجعه برای درمان بازمیدارد؛ همانگونه که نمیتوانند جایگزین مواجهه با رویههایی شوند که در آن به خبرچینها پول داده میشود تا بیماران را گزارش کنند. حتی بهترین ابزارهای زیستپزشکی نیز برای آنکه واقعاً بهطور مؤثر مورد استفاده قرار گیرند، به نظامهای کارآمد، اعتماد اجتماعی و پذیرش عمومی نیاز دارند.
آمادگی در برابر همهگیریها همچنین نباید همچنان بر اقدامات نمایشیای تکیه کند که در شرایط واقعی ناکام میمانند. غربالگری حرارتی در فرودگاهها، در جریان همهگیریهای گذشته ابولا یا کووید-۱۹، کمک چندانی به توقف بیماری نکرد؛ بهویژه زمانی که شیوعها پیشاپیش در میان جمعیتهای بسیار متحرکی گسترش یافته بودند که دسترسی محدودی به خدمات درمانی داشتند. رویکردهای مؤثرتر ممکن است در نظامهایی کمتر قابل مشاهده اما مقیاسپذیرتر نهفته باشند؛ از جمله پایش فاضلاب، ظرفیت آزمایشگاهی غیرمتمرکز و اطلاعات بالینی مبتنی بر جامعه؛ سازوکارهایی که میتوانند شیوعها را پیش از آنکه بیمارستانها از بیماران لبریز شوند، شناسایی کنند.
آمادگی در برابر همهگیریها صرفاً یک چالش علمی و زیستپزشکی نیست؛ این موضوع در اساس، مسئلهای سیاسی است. این واقعیت هماکنون در وضعیتهای اضطراری بهداشت عمومی با نگرانی بینالمللی که همچنان در جهان ادامه دارند، قابل مشاهده است. این وضعیتها هنوز شامل فلج اطفال میشود؛ بیماریای که طی ۱۲ سال گذشته در این فهرست باقی مانده است. ابولا نیز همچنان از جمله همین وضعیتهاست؛ بیماریای که بارها در مناطق درگیر منازعه در کنگو و اکنون اوگاندا دوباره سر برمیآورد.
این وضعیتهای اضطراری نه به این دلیل ادامه دارند که جهان فاقد دانش علمی است، بلکه به این دلیل پابرجا ماندهاند که جنگ، نابرابری، فروپاشی نظامهای واکسیناسیون و شکنندگی سیاسی همچنان پایههای بهداشت عمومی را فرسوده میکنند.
بحران زیستی جهانی بعدی ممکن است نه از یک آزمایشگاه و نه از یک بازار فروش حیوانات زنده، بلکه از هر یک از مناطق درگیر منازعه امروزی سر برآورد؛ پس از آنکه در محیط زیستی ـ انسانیِ حاصل از فرسایش نیروی انسانی درمان، نابودی نظامهای درمانی، تخریب زیرساختها و شتاب گرفتن مقاومت ضدمیکروبی پرورش یافته باشد. در چنین شرایطی، تبدیل بهداشت عمومی به سلاح، بیش از پیش همچون شکلی از جنگ زیستی عمل میکند.
نشانههای هشداردهنده مدتهاست قابل مشاهده بودهاند. پرسش این است که آیا جهان آماده است پیش از رسیدن همهگیری بعدی، آنها را به رسمیت بشناسد یا نه.
