دکتر احمد میدری در همایش «دولت، نظام تدبیر و توسعه» که به مناسبت یازدهمین سالگرد درگذشت دکتر حسین عظیمی، عصر دیروز در دانشکده اقتصاد دانشگاه علامه طباطبایی برگزار شد، گفت: طبق آمارهای بین المللی در حالی که درآمد سرانه ایران از برزیل، آفریقای جنوبی، تونس و ... بیشتر است اما درصد پرداخت هزینه های سلامت توسط مردم در ایران بالاتر از این کشورهاست. مردم ایران 57درصد هزینه های درمان را از جیب خودشان هزینه می کنند که البته آمار وزارت بهداشت رقمی حدودد 70-65 درصد را نشان می دهد.
به گزارش پایگاه خبری جماران، دکتر میدری پیرامون «ضرورت ها و الزامات نظام تدبیر در حوزه سلامت» با طرح این مسئله که تزریق منابع مالی صرف به بخش سلامت به تنهایی قادر به حل مشکلات این بخش نخواهد بود، گفت: در مقایسه نظام سلامت دو کشور فرانسه و امریکا مشاهده می شود که در فرانسه امید به زندگی 81 سال و در امریکا 78 سال است، نرخ مرگ و میر کودکان در امریکا 2برابر فرانسه و مرگ های قابل پیشگیری که با اقدامات درمانی می توان جلوی آن را گرفت نیز در امریکا، 2 برابر کشور فرانسه است. این در حالی است که مخارج سرانه سلامت در امریکا، 2برابر فرانسه است، یعنی در حالی که امریکایی ها پول بیشتری می پردازند اما فرانسوی ها درمان بهتری را کسب می کنند.
معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی افزود: فرانسوی ها از نظر خدمات درمانی رتبه اول دنیا را دارا هستند اما امریکایی ها رتبه ششم را دارند. سهم هزینه های درمان در تولید ناخالص داخلی(GDP) فرانسه 11 درصد و در امریکا 16 درصد است. همچنین سهم سلامت در هزینه های دولت در فرانسه 14.2 درصد و در امریکا 18.5 درصد است.
وی توضیح داد: این درحالی است که سهم دولت از کل هزینه های سلامت در فرانسه 78 درصد است . این به این معناست که دولت فرانسه خود بخش عمده ای از هزینه های درمان را تقبل و کمتر به بخش خصوصی واگذار می کند اما این رقم در امریکا 45 درصد است یعنی مابقی را مردم پرداخت می کنند. این مقایسه نشان می دهد که آنچه در بخش سلامت می تواند راهگشا باشد منابع مالی نیست، بلکه نحوه حضور دولت در این بخش و رفع تضادها در آن است.
این استاد دانشگاه در ادامه سخنان خود با ارائه اسلایدی به مقایسه سهم هزینه های سلامت در کشورهای دنیا با ایران پرداخت و گفت: طبق آمار سال 2003 سهم هزینه های سلامت در GDP ایران، 6.5 درصد بوده است اما در برزیل 9 درصد، یعنی پولی که ما صرف هزینه های سلامت می کنیم کمتر از برزیل است که درآمد سرانه کمتری هم از ما دارد،و این به معنی آن است که ما برای این بخش اهمیت کمتری قایل بوده ایم. سهم دولت در پرداخت هزینه های سلامت در ایران، 41 درصد است در حالی که در کشوری مثل برزیل و الجزایر 43.79 درصد است. علت اصلی این مسئله به وجود تضاد منافع و پایین بودن قدرت چانه زنی بخش سلامت در ایران برمی گردد و اینکه بخش سلامت تا چه میزان قادر خواهد بود که در چانه زنی ها، منابع مالی را به سمت خود سوق دهد.
دکتر میدری در ادامه سخنان خود در همایش «دولت، نظام تدبیر و توسعه» با اشاره به تصمیم دولت برای تخصیص بخشی از درآمد هدفمندی یارانه ها به بخش سلامت، گفت: ابتدا باید ببنیم چه تضاد منافعی در بخش سلامت در ایران وجود دارد که تزریق منابع جدید به آن نه تنها مشکلی را حل نمی کند، بلکه می تواند این بخش را با وضعیت بدتری مواجه نماید. یکی از این تضادها میان صاحبان تکنولوژی، متخصصان و مردم است؛ صاحبان تجهیزات پزشکی به برخی از متخصصان بابت ارجاع بیماران به آنان که هزینه اضافی به بیمار تحمیل می کند، مبالغی را پرداخت می نمایند؛ بنابراین کسانی که به واردات تجهیزات پزشکی مبادرت می کنند، منافع شان با مردم در تضاد است.
این استاد دانشگاه با بیان اینکه در بسیاری از کشورها، دولت و سازمان های بیمه گر با این تقاضای کاذب برخورد می کنند و مانع از آن می شوند که تقاضای آن بی رویه بالا رود، گفت : طبق یک مطالعه بین المللی مشخص شده در کشورهایی که نظارت دولت بر ارجاعات پزشکی برای استفاده از سی تی اسکن و ام آر ای وجود نداشته، 80 درصد از مراجعات غیر ضروری بوده است، اما در کشورهایی که این مراجعات تحت کنترل دولت بوده، این نسبت تنها 20 درصد بوده است.
وی افزود: یکی دیگر از این تضادها میان شرکت های داروسازی، داروخانه ها و بیماران است؛ در تحقیقی که در کشور خودمان در خصوص مراجعه مردم به داروخانه ها صورت گرفت، مشخص شد که در برخی استان ها تقاضا برای دارو حدود 8 درصد بوده است اما در برخی دیگربه 23 تا 25 درصد هم رسیده است. یکی از علل این تفاوت می تواند فرهنگ استفاده از دارو و همچنین نظارت سازمان های بیمه گر در این استان ها باشد.
دکتر میدری با اشاره به نوع دیگری از تضاد منافع در بخش سلامت، گفت: در کشورهایی که ارزش نسبی را در خدمات پزشکی رعایت نمی کنند، میان متخصصان پر قدرت و کم قدرت تضاد منافع وجود دارد، متخصصان پر قدرت که دسترسی بیشتری به مراکز قدرت دارند امکان چانه زنی و بالابردن قیمت نسبی خدمات خود را دارند که این در بلندمدت سبب می شود متخصصین بیشتری در آن رشته جذب شوند، و در مقابل رشته های کم قدرت با کاهش تقاضا روبرو شوند، این مسئله هم به مردم و هم به دانش پزشکی لطمه وارد می کند.
معاون وزیر رفاه افزود: این تضاد بین متخصصان و پزشکان عمومی، و مابین پرشکان عمومی و بخش های خدمت رسان پزشکی و پرستاران هم می تواند شکل بگیرد؛ در کشورهایی که دولت از طریق نظام مالیاتی یا استخدام مادام العمر پزشکان درآمدهای آنان را کنترل می کند، غالبا نسبت درآمد یک پزشک متخصص 2برابر یک پزشک عمومی و 4 برابر یک پرستار است اما این نسبت ها در ایران حتی میان برخی تخصص های پزشکی گاهی تا چندین برابر است.
دکتر میدری گفت: تضاد دیگر مابین سازمان های بیمه گر تکمیلی با بیمارستان ها و مراکز خصوصی است، هرچه سازمان های بیمه گر کوچکتر باشند و سهم کمتری را از بازار داشته باشند، قدرت چانه زنی بیمارستان ها افزایش می یابد و این سبب خواهد شد که هزینه های شرکت های بیمه گر بالاتر رود.
وی تضاد بعدی را مابین دانشگاه های پزشکی و بیمارستان های دولتی عنوان و توضیح داد: بیمارستان های دولتی تحت نظارت یک نهاد ناظر که در ایران همان دانشگاه ها هستند، قرار دارند و در بسیاری از موارد این نهاد ناظر بخش بسیاری از منابع را خود جذب می کند و اجازه نمی دهند که بیمارستان ها خودگردانی لازم را داشته باشند.
این اقتصاددان با اذعان به اینکه این موارد تنها بخشی از تضادهای بخش سلامت در ایران هستند، بیان کرد: تا زمانی که نظامی برای تقلیل این تضادها راه حلی نیاندیشیده و سازو کار و نظام تدبیری برای رفع این موانع نداشته باشد، نمی تواند با افزایش منابع مالی در نظام سلامت خود تحول اساسی ایجاد نماید.
دکتر میدری به دو عامل موثر بر بهبود وضعیت سلامت مردم اشاره کرد و افزود: مورد اول میزان منابعی است که به بخش سلامت اختصاص پیدا می کند و مورد دوم کنترل و نظارت بر اثر بخشی منابع است که دقیقا به همان مسئله تضاد منافع ربط دارد و به اینکه دولت تا چه حد می تواند این تضادها را کنترل نماید. اما مورد اول یعنی میزان تخصیص منابع، در وهله اول بستگی به قدرت مالی دولت دارد؛ برای مثال در شرایط تورمی که دولت منابع مالی پایداری ندارد، این سهم هم کاهش می یابد؛ اما در وهله بعدی، میزان این سهم به قدرت چانه زنی گروه های ذی نفع برمی گردد.
این استاد دانشگاه با اشاره به معضل نبود یکپارچگی در نظام سلامت در ایران، گفت: این چند پارگی نظام سلامت را به دو قسمت تقسیم کرده است. بخش بزرگتر که شامل تامین اجتماعی و خدمات درمانی می شود که بیشترین حجم جمعیت را به خود اختصاص داده اند و بخش کوچکتر شامل نهادهایی است که از منابع داخلی خودشان برای جمعیت محدود همان سازمان هزینه می کنند. یعنی گروه ها با قدرت اجتماعی متفاوت، نظام سلامت متفاوت دارند، برای مثال کارگران، کارمندان، برخی نهادها، وزارتخانه ها، بانک ها، شهرداری و... هریک نظام سلامت مربوط به خود را دارند یعنی در مجموع حدود 20 صندوق.
میدری در جمع بندی سخنان خود به ارائه چند راهکار برای رفع تضاد منافع در نظام سلامت ایران پرداخت و اظهار کرد: در ابتدا دولت باید از این وضعیت چندپارگی نظام سلامت خارج شده و مثل بسیاری از کشورها نظیر انگلستان و فرانسه، برای همه افراد بیمه پایه یکسان قرار دهد. دوم اینکه ارزش نسبی خدمات در ایران به استانداردهای جهانی برگردد. یعنی تمام تغییراتی که در سال های گذشته در این ارزش گذاری ها صورت گرفته و گروههایی که قدرت چانه زنی بالاتری داشته اند، توانستند ارزش نسبی خدمات خود را بالا برده اند، با سایرین برابر شوند.
معاون وزیر رفاه سومین راهکار را خرید راهبردی عنوان کرد و توضیح داد: خرید راهبردی به این معناست که سازمان های بیمه گر به طور مشخص سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی باید این قدرت را داشته باشند که برای مثال از پزشکانی خرید خدمت نمایند که فقط در بیمارستان های دولتی کار کنند و یا استانداردهای دارویی جهانی را رعایت کنند و یا از میان شرکتهایی که وزارت بهداشت به آنها اجازه واردات تجهیزات را داده، آنهایی را که قیمت مناسب تری دارند، انتخاب نمایند و..که متاسفانه در ایران رعایت نمی شود.
دکتر میدری راهکار چهارم را وجود راهنمای بالینی ذکر کرد و گفت: اینها می توانند پزشکان را موظف به توضیح در مورد چرایی تشخیص اقدامات پزشکی خاص و پیشرفته نظیر انواع جراحی ها و.. برای بیماران می کنند و این سبب خواهد شد که تشخیص های پزشکی با دقت بالاتری صورت پذیرد.
وی در انتها با طرح این پرسش که چگونه یک دولت با این راهکارها به سمت کنترل بخش سلامت حرکت می کند، افزود: یک الگو بخش سلامت در کشوری مثل کوباست که یک دولت دیکتاتور با جمعیت محدود که همه بخش ها را در اختیار خود دارد؛ اما به طور خاص با احاطه به بخش سلامت توانسته موفق عمل نماید. در کشوری مثل انگلستان نیز دولت در بخش سلامت کنترل شدیدی دارد البته با صرف هزینه بالاتری نسبت به کشورهایی مثل فرانسه و آلمان که بیمه گر هستند.
دکتر میدری راهکار دیگر رفع تضاد منافع را شکل گیری یک گفت وگوی اجتماعی میان گروه های در معرض آسیب دانست و گفت: مردم، پرستاران، کارشناسان، پزشکان عمومی و متخصصان کم قدرت در گروه هایی که نام برده شد، متضرر می شوند، باید بتوانند در برابر گروه هایی که منافع شان در ایجاد تقاضای کاذب و القایی است، از قدرت چانه زنی لازم برخوردار شوند.
معاون رفاه اجتماعی وزارت رفاه در پایان سخنان خود با بیان اینکه مسیر اصلاح بخش سلامت از مسیر گفت وگوی اجتماعی می گذرد، گفت: به عنوان یک مسئول و کارشناس، راهکار گفت وگو را توصیه می کنم، چراکه راهکار اول بسیار موردی و خاص است اما دولت با اعلام تضاد منافع در بخش سلامت که مردم خود آن را حس می کنند و اظهارکردن مسائل این بخش به جامعه، به همراهی مردم برای رفع این فشارها دست خواهد یافت و اعتماد مردم به دولت و سازمان های بیمه گر سبب خواهد شد که مردم از عواقب تقاضاهای القایی آگاهی یابند و مسوولیت اجتماعی خود را بپذیرند؛ این تصور غلط است که دولت بدون همراهی مردم بتواند تحول بزرگی ایجاد نماید.
